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苏州市吴江区职工医疗保险政策宣传
作者:管理员    发布于:2016-04-11 10:30:25    文字:【】【】【

        苏州市吴江区职工医疗保险政策宣传
                (二O一六年度)
    一、医保年度:职工医疗保险的结算年度为每年的4月1日至次年的3月31日。
    二、参保范围:本行政区域内的国家机关、事业单位及其工作人员,已参加本区法定养老保险的所有企业及其职工,本区灵活就业人员,均属职工医疗保险的实施范围。
    三、缴费基数与比例:
    企业职工(本区户籍和外市城镇户籍)年缴费基数按上年职工工资总额申报,不低于本区公布最低缴费基数(2016年度为2160元/月),缴费模式为7%+2%+1%+60元/年,单位缴纳8%(其中1%为地方补充医疗保险);个人缴纳2%+60元/年(其中60元/年为大病补充医疗保险)。
    机关事业单位职工年缴费基数按上年职工工资总额申报,不低于本区公布最低缴费基数(2016年度为3675元/月),缴费模式为8%+2%+1%+2%,单位缴纳11%(其中1%为地方补充医疗保险,2%为大病补充医疗保险);个人缴纳2%。退休人员由单位缴纳2%的大病补充医疗保险费。
    灵活就业人员的基本医疗保险和地方补充医疗保险,由个人按灵活就业养老保险缴费基数(2016年度最低缴费标准为2160元/月)的10%委托银行按月扣缴,另外还需缴纳60元/年大病补充医疗保险费。
    按规定缴纳医疗保险费后,次月起享受门诊和住院相关医疗保险待遇。
    四、个人账户:
    参加“7%+2%+1%+60元/年”模式的企业参保职工(含灵活就业人员):45周岁以下的在职职工按缴费基数的3.5%记入;45周岁(含)以上的在职职工按缴费基数的4%记入;70周岁以下的退休人员按1200元记入;70周岁(含)以上的退休人员按1400元记入。
参加“8%+2%+1%+2%”模式的机关事业单位参保职工:45周岁以下的在职职工按缴费基数的5%记入;45周岁(含)以上的在职职工按缴费基数的5.5%记入;退休人员按缴费基数的6%记入。
    对已退休劳模在此基础上再按吴江区级200元、苏州市级400元、省级600元、国家级800元增加个人账户。
    个人账户资金主要用于支付个人到本区或转外定点医疗机构门诊就诊和到本区定点药店购药发生的医疗费用。个人账户当年有结余的,按国家规定计息,可以结转使用和依法继承。
    个人账户往年结余金额超过一定额度并且医保状态正常的参保人员医保个人账户释放的方式共有以下三种:
    (1)按自愿原则转入“阳光健身卡”( 限每人每年一次)。
    参加“7+2+1”模式的企业参保职工(含灵活就业人员)个人账户往年结余金额在3500元(含)以上、6500元以下的,可将1000元限额的个人账户资金转入“阳光健身卡”;往年结余金额在6500元(含)以上的,可将2000元限额的个人账户资金转入“阳光健身卡”。
    参加“8+2+1”模式的机关事业参保人员个人账户往年结余金额在9500元(含)以上、12500元以下的,可将1000元限额的个人账户资金转入“阳光健身卡”; 往年结余金额在12500元(含)以上的,可将2000元限额的个人账户资金转入“阳光健身卡”。
    (2)按自愿原则申购商业补充医疗保险( 限每人每年一次)。
    参加“7+2+1”模式的企业参保人员(含灵活就业人员)个人账户往年结余金额满3500元、参加“8+2+1”模式的机关事业参保人员个人账户往年结余金额满9500元的,可申请将个人账户资金划转购买已按规定备案的商业补充医疗保险(中国太平洋人寿保险股份有限公司的“吉祥安康”、中国人寿保险股份有限公司的“康福系列”),每份商业补充医疗保险为500元,每次最多两份。
    (3)支付住院自负费用。
    参加“7+2+1”模式的企业参保职工(含灵活就业人员)个人账户往年结余金额超过3500元以上部分、参加“8+2+1”模式的机关事业参保人员个人账户往年结余金额超过9500元以上部分,可用于直接支付住院医疗费用中的自负部分。(注:住院自负费用是指住院起付线和分段自负比例。)
    五、统筹基金:医疗保险费除记入个人账户以外的部分,作为医疗保险统筹基金,主要用于门诊统筹、门诊特定项目以及住院等医疗费用中按规定支付的部分。
    六、医疗保险待遇:
    (一)门诊待遇
    1、普通门诊:参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合医保规定的门诊医疗费用由个人账户支付,个人账户用完后在定点医疗机构发生的符合医保规定的门诊医疗费用,在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元之后,在职职工在3000元内按60%结付,退休人员在3500元内按70%结付;在定点社区卫生服务机构(执行基本药品目录的基层医疗机构)发生的门诊费用,结付比例提高到在职职工80%、退休人员90%。
纳入公立医院改革实施范围的区第一人民医院、江苏盛泽医院、区第二人民医院(中医医院)、区第四人民医院、区第五人民医院、区精神康复医院、区黎里中心卫生院7家医院,门诊诊察费(含挂号费、急诊挂号费、药事服务费)超出10元/人次的部分,由参保人员自理。
    2、门诊特定项目:(1)一个医保年度内,在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗(其中发生的药品费用和诊疗项目均有指定的目录库范围)的费用累计在4万元(含)以内的部分,结付90%;4万元以上的部分,结付95%。尿毒症透析患者门诊使用透析辅助药品时所发生的费用,在8000元以内结付90%。恶性肿瘤患者门诊使用肿瘤辅助专科药品和中草药饮片时所发生的费用,在8000元以内结付90%。(2)一个医保年度内,再生障碍性贫血门诊使用专科药物治疗时所发生的费用,在8000元以内结付90%。(3)一个医保年度内,血友病门诊使用专科药物治疗时所发生的费用,在6万元以内结付90%。(4)老年性白内障门诊手术的医疗费用在3800元限额内的部分(其中白内障超声乳化手术费用限价2800元,人工晶体费用限价1000元)结付90%。(5)一个医保年度内,重症精神病门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用,在3000元以内全额结付。(6)家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期,每一结算周期起付标准为300元,超过起付标准累计在4000元以内结付90%。
以上门诊特定项目(除老年性白内障门诊手术)均需申请并经审核确认。
    对尿毒症透析患者实行“透析约定管理”。尿毒症透析患者在办理门诊特定项目手续时,应选定透析类型(血液透析或腹膜透析)及约定医院。约定医院一经选定,原则上一个医保年度内不予变更。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的,应重新办理门诊特定项目登记确认手续。办妥登记手续后,其在约定医院进行选定类型的透析治疗,可划卡享受尿毒症透析门诊特定项目待遇。
    (二)住院待遇
    1、起付标准:住院起付标准按不同等级医院分别确定,三级医院首次住院起付标准为在职职工800元,退休人员600元;二级医院首次住院起付标准为在职职工600元,退休人员400元;一级医院首次住院起付标准为在职职工300元,退休人员200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%;当年第三次(含)以上住院的起付标准统一为100元。起付标准内的医疗费用由个人自负。患重症精神病的参保人员在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。
    2、结付比例:超过起付标准以上的符合医保规定的住院费用,一个医保年度内累计在4万元(含)以下部分在职职工按90%结付、退休人员按95%结付;4万元以上均按95%结付,不设封顶线。
    3、床位费:参保人员(离休干部除外)的住院床位费限35元/天,本区实行公立医院改革的7家医院床位费限40元/天。
    七、“吴江优秀人才”特定医保待遇:
    经审核认定为“吴江优秀人才”的参保人员可享受以下特定医保待遇:(1)医保门诊个人账户在一般标准的基础上,国家级人才增加2000元/年;省级人才增加1600元/年;苏州市级人才增加1200元/年;吴江级人才增加800元/年。(2)住院治疗时,在享受社会医疗保险的基础上,由个人自负的医疗费用部分,再补助85%,在医保年度结束后统一发放。
    八、其它:
    各镇(区)劳动和社会保障所已设立职工医保医药费用报销窗口,普通门诊及1万元以下住院医疗费用可至乡镇报销点报销。

   

    吴江区社会医疗保险专线医院及指定转诊医院
一、苏州市专线医院:
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第二医院
苏州市市立医院(含东区、北区)
苏州市中医医院
苏州市第五人民医院
苏州市广济医院
苏州高新区中西医结合医院
中国人民解放军第一〇〇医院
苏州九龙医院
以上医院可持吴江医保卡(市民卡)直接刷卡结算。
二、指定转诊医院:
指定转诊医院只限本部,不包括分院、协作医院〈病房〉、联合医院〈病房〉等形式的医院。(长期居外人员不适用该转诊范围)
1、苏州市指定转诊医院
苏州大学附属儿童医院
苏州市口腔医院
苏州市眼耳鼻喉科医院
苏州大学附属瑞华医院
苏州大学附属理想眼科医院
苏州大学附属第一医院广慈分院
苏州明基医院
2、南京市指定转诊医院
南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)
南京医科大学第二附属医院
东南大学附属中大医院
江苏省口腔医院
江苏省第二中医院
江苏省中西医结合医院
江苏省肿瘤医院(江苏省肿瘤防治研究所)
南京医科大学附属南京儿童医院(南京市儿童医院)
南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)
南京大学医学院附属鼓楼医院
南京市第一医院
南京市第二医院
南京市中医院
南京军区总医院
3、上海市指定转诊医院
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属华山医院
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
复旦大学附属肿瘤医院
复旦大学附属妇产科医院
复旦大学附属儿科医院
第二军医大学附属长海医院
第二军医大学附属长征医院
第二军医大学附属东方肝胆外科医院
上海中医药大学附属龙华医院
上海中医药大学附属曙光医院
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
上海交通大学医学院附属新华医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院
上海交通大学医学院附属仁济医院
上海交通大学附属第九人民医院
上海交通大学附属儿童医院
上海交通大学附属第六人民医院
上海交通大学附属第一人民医院
同济大学附属口腔医院
同济大学附属同济医院
同济大学附属第十人民医院(同济大学附属铁路医院)
中国福利会国际和平妇幼保健院
上海市华东医院
上海市胸科医院
上海市传染病医院
上海市第一妇婴保健院
上海市中医医院
上海市肺科医院(上海市职业病院)
上海市皮肤病医院
上海市精神卫生中心
上海市公共卫生临床中心
上海市眼病防治中心
上海市口腔病防治院
中国人民解放军第四五五医院
中国人民解放军第四一一医院
中国人民解放军第八五医院
上海市中西医结合医院
上海市长宁区光华医院
上海儿童医学中心
4、浙江省指定转诊医院
浙江省一院
浙江大学医学院第二医院
浙江省人民医院
湖州市第一人民医院
湖州市第三人民医院
湖州市中心医院
嘉兴市第一医院
嘉兴市妇幼保健院
嘉兴武警医院
嘉兴市第三医院
嘉兴市中医院
中国人民解放军第九八医院
桐乡市第三人民医院
湖州市南浔人民医院
湖州市南浔中西医结合医院

    今后区外就医报销办法及相关定点转诊医院发生变化的,将按新办法规定执行。

脚注信息
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